UEDA Dental Clinic

 うえだ歯科クリニック

電話 092-282-7205  FAX 092-282-7208
E-mai udchakata@aol.com   URL: http://www.udchakata.com/

〒812-0036 福岡市博多区上呉服町10-10 呉服町ビジネスセンター2階

福岡市 博多区 歯科 インプラント 歯周病 かみ合わせ 義歯 審美 予防 歯医者 博多

問診表をご活用ください


 はじめて受診される方は、以下の問診表(PDFファイル)をダウンロードしてお使いください。診療開始までの待ち時間短縮につながれば幸いです。どうぞご活用ください。
 尚、問診表は表・裏の二つございます。ご注意ください。

 ・問診表(表):基本的事項、歯科に関するアンケート
 ・問診表(裏):全身状態に関するアンケート、治療に関する要望

 
PDFファイルが読めない方は以下のソフトをダウンロードしてください。
 いずれも無料でダウンロード可能です。

 ・Adobe Reader
 ・PDF-XChange Viewer


 ダウンロードしたファイルをコピーしていただき、必要事項を記入されてください。
 記入が完了した問診表は、受診の際に受付にお渡しください。

 必要ならばファクシミリあるいはメール添付という形でもかまいませんが、その際、氏名、連絡先および希望受診日時をご記載ねがえれば幸いです。
 のちほど、こちらからお電話して、受診日時を決めさせていただきます。

 電話:092-282-7205 
 FAX:092-282-7208 
 E-mail:udchakata@aol.com


 みなさまのご利用をお待ちしております。


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